Peres esetek - Leukémia a munkahelyen
bár régen volt, de a benzol ott volt
Előre is elnézést, mivel ez a korábbiakhoz képest is hosszú lesz, de mivel tele van szakmai információkkal a benzolexpozíció kapcsán, talán az orvos kollégák mégis örülnek majd neki.
Anamnézis
A felperes 1993. június 23. napjától áll munkaviszonyban az alperesnél járműfestő, fényező munkakörben, munkáját az alperes telephelyén végezte. A felperesnél 2017. júniusában anémiát észleltek, ezt követően a hematológiai kivizsgálás „T-sejtes” akut limfoblasztos leukémiát igazolt diffúz csontvelő infiltrátummal. A foglalkozási megbetegedés gyanúját az üzemorvos jelentette be a hatóságok felé. A Kormányhivatal összefoglaló véleményében megállapította, hogy a felperes egészségi állapota 20 %-os, az össz-szervezeti egészségkárosodásának mértéke 80 %-os.
Az Országos Közegészségügyi Intézet Munkahigiénés és Foglalkozás-egészségügyi Igazgatóság által kiadott szakvélemény szerint a felperesnél megállapításra került akut leukémia „benzol által okozott betegségek” diagnózissal, a 41. kódszámon foglalkozási betegségként elfogadható. A Kormányhivatal 2018. március 29-ei keltezéssel a felperes megbetegedését a fentieknek megfelelően elfogadta és nyilvántartásba vette.
A felperes előadása szerint a védőfelszerelés hiánya, a felhasznált vegyi anyagok egészségre való ártalmassága és rákkeltő hatása miatt alakult ki a foglalkozási megbetegedése. A festékanyagok biztonsági adatlapjaiban számos esetben szerepel rákkeltő hatás gyanúja, vagy rákkeltő hatás bizonyítottsága. Álláspontja szerint az alperes nem tartotta be a munkavédelmi előírásokat. Állította, hogy a betegség kialakulásának két időszaka van, 1993-2005. közötti időszak, amikor még nem rendelkezett az alperes festőkabinnal, a második időszak, amikor már rendelkezik a munkáltató festőkabinnal egészen a betegség felismeréséig.
Lelet
A felperes 1993. július 1-től járműfestő-fényező munkakörben dolgozott az alperes alkalmazásában. 1993 és 2005 között a festés és a kapcsolódó munkálatok (kittelés, csiszolás, zsírtalanítás, lakkozás, alvázvédelem stb.) a tanműhelyben valamint a „salakbeton műhelyben” történtek. Erről az időszakról kockázatértékelési dokumentáció, részletes vegyi anyag lista nem áll rendelkezésre. Az ugyanakkor megállapításra került, hogy a felperes ebben az időszakban dolgozott benzoltartalmú keverékekkel, a foglalkozás-egészségügyi vizsgálat biológiai monitorozása kiterjedt a benzolexpozíció vizsgálatára. Az alperes a benzolexpozíció tényét nem vitatta. A festési munkálatokat ecsettel illetve szórópisztollyal végezték.
A foglalkozási megbetegedés gyanújának bejelentését követően a Kormányhivatal munkavédelmi ellenőrzést tartott a telephelyen. Az ellenőrzés során feltártak szerint munkahelyi légszennyezettségi mérések (por, vegyi anyagok) nem történtek. Ebben az időszakban (1993-2005) a műszaki megelőzés teljes hiánya és részleges jellege volt jellemző (nem volt elszívás, nem volt festő fülke, megfelelő légcsere), az egyéni védelem teljes hiánya (frisslevegős vagy szénszűrős álarc, vegyi anyagok ellen védő kesztyű) és nem megfelelő mennyisége is megállapításra került.
Kollektív védelmi intézkedések
2005-ben kialakításra került festőműhely, valamint festőkabin is. Az előkészítési munkákat, amely a teljes festési folyamat kb. 70%-át teszi ki, a festőcsarnokban vagy a szabadban végzik. A festőcsarnok mesterséges szellőztetéssel nem rendelkezik. A kabinban alsó elszívás működik, ennek során időszakosan a szűrők eltömődnek. Ilyen esetekben a kabin nem megfelelő szigetelése miatt a festékköd kijut a csarnokba, ahol az előkészítésben dolgozók általában nem viselik a légzésvédőt.
Egyéni védőeszközök
A … Kft. Munkavédelmi Szabályzat 2016. alapján a jármű festők az alábbi védőeszközöket kell, hogy kapják
· 3M kombinált festő álarc frisslevegős MSZ EN 138
· védőfólia látómezőhöz
· frisslevegős légzésvédő MSZ EN 270 3
· antisztatikus védőcipő MSZ EN 347-1, 01 2
· kámzsás festőoveráll „Tyvek” MSZ EN 340 2
· olajálló gumikesztyű MSZ EN 374-2 2
· 2 r. antisztatikus munkaruha MSZ EN 340 2
· antisztatikus munkanadrág MSZ EN 340 2
· ipari védősisak MSZ EN 397 4 évenként csere 2
· 5 ujjas ipari védőkesztyű MSZ EN 388 kalapács jel A2, B2 2
· szelepes porrespirátor MSZ EN 143 FFP1 3
· mechanikai védőszemüveg MSZ EN 166-4, F, N,l.opt.o. 2
· fülvédő tok vagy MSZ EN 351-1 SNR 25-30 2
· füldugó
A Kormányhivatal munkavédelmi eljárásának keretében 2017.szeptember 9-én megtartott helyszíni ellenőrzés során a festőműhelyben használt minősítés nélküli gumikesztyű további használatát az egészségkárosodás veszélye miatt felfüggesztette. Az ellenőrzés során megállapítást nyert, hogy bár megfelelő védelemmel rendelkező védőkesztyű a raktárban rendelkezésre állt, valamint a Munkavédelmi Szabályzat is pontosan meghatározta a szükséges típust, a festőműhelyben mégis az eldobható latex gumikesztyűt használták, mivel az előbbi túl merevnek bizonyult a festési, finom mozdulatokat kívánó munkafolyamathoz.
A Kormányhivatal határozatában megállapította, hogy a munkahelyi kockázatértékelés nem terjedt ki a kockázatok mennyiségi és minőségi értékelésére, valamint hogy a foglalkozás-egészségügyi vizsgálatok során elvégzett vérvételek nem a jogszabályban előírt módon, a műszak után lettek elvégezve, hanem a reggeli órákban. Ennek megfelelően a felperes esetében korábban elvégzett biológiai monitorvizsgálatok eredménye sem megbízható.
A benzol hatása
A krónikus benzolexpozíció elsősorban a vérképző rendszert károsítja. Munkahelyen elsősorban belégzéssel jut a szervezetbe, de kis mennyiségben bőrön keresztül is felszívódhat.
A benzol a csontvelő egyes funkcióit (vörösvértest-, fehérvérsejt, thrombocytaképzés) külön vagy együtt, egy időben vagy különböző időpontokban károsítja. A csontvelő reakciója az egyéni hajlamon kívül elsősorban az expozíció időtartamától és a koncentráció nagyságától függ. Benzol indukálta leukémia vonatkozásában nem szükséges az 5 évnél hosszabb expozíciós idő, a tudományos kutatások igazolták 5 évnél rövidebb expozíciós idő után is a csontvelőkárosodás kialakulásában játszott oki szerepet. A benzol és egyéb oldószereknek való munkahelyi kitettség az egyik leggyakrabban megfigyelt kóroki tényező a vérképzőszervet érintő rosszindulatú megbetegedésekben.
A benzolhatás következményei hónapokig, évekig tartó lappangási időszak után jelentkeznek. A szakirodalomban leírtak már csontvelőkárosodást 5-10 év, illetve annál hosszabb benzolmentes munka után is.
A benzol indukálta csontvelőkárosodás leggyakrabban akut myeloid leukémia (AML), ennek oka az is, hogy felnőtt populációban sokkal gyakoribb ez a megbetegedés, mint az akut lymphoblastos leukémia (ALL). Ebből kifolyólag ez utóbbi esetében tudományosan is nehezebben igazolható a benzol károsító hatása, de több tanulmány is arra a következtetésre jutott, hogy a benzol nem csupán az AML kialakulásában játszik szerepet.
David A. Savitz és Kurtis W. Andrews számos tanulmány eredményét összevetve azt állapították meg, hogy „Azt a megfigyelést, hogy a benzol és az AML kapcsolata az uralkodó minta az elemzett tanulmányokban, a mi megfigyelésünk nem támasztja alá.” „Az epidemiológiai bizonyítékok azt mutatják, hogy semmivel sem kevésbé meggyőző összefüggés áll fenn a benzol és az összes típusú leukémia (akut és krónikus, lymphoid és myeloid) előfordulása között, mint önmagában a benzol és az AML között”. [1]
Dr. Peter Infante tanulmányában megállapította, hogy „egyedül a Yin és munkatársai által vizsgált 28460 benzolexpozíciónak kitett munkavállaló körében előforduló leukémia esetgyakorisága elég nagy minta ahhoz, hogy az egyes altípusokat is vizsgálni lehessen.” Ebben a tanulmányban a 30 leukémiás esetből három, azaz 10% bizonyult ALL-nek. Ezen esetekben a halálozási ráta duplája volt az átlag (munkahelyi benzolexpozíciónak ki nem tett) populációban mért értéknek. [2]
A fenti érték egybevág Muzaffer Aksoy török kutató és munkatársai tanulmányában foglaltaknak, akik cipőkészítők körében megfigyelt, benzolexpozíció miatt kialakult leukémiákat vizsgáltak, és ahol a 26 leukémiás esetből 3 (11,5%) bizonyult ALL-nek. [3]
Franciaországban Gougel A. tanulmányában szintén hasonló számok szerepelnek, a 23 esetből 2 (8,7%) volt ALL. [4]
Bíróság által feltett kérdések és válaszok
Nyilatkozzon arról, hogy az alperes a munkahigiénia kötelezettségeit teljesítette-e?
A periratok alapján első alkalommal 2017. október 5-én került sor munkahigiénés vizsgálat elvégzésére, amely során vegyi anyagok és porexpozíció mérésére került sor. A vegyi anyag expozíció mérési eredménye alapján a festőműhelyben együttes hatásként a határérték 84,55%-ban kerül kihasználásra, azaz kijelenthető, hogy határérték közeli expozíció valósul meg. Ez igazolja, hogy a méréseket a jogszabályban rögzített módon, legalább háromévenként meg kellene ismételni annak érdekében, hogy az expozíció határérték alatti voltáról megbizonyosodjunk. A vizsgálati gyakoriság ennél gyakrabban is megállapítható a kockázatértékelési dokumentációban, de jelen esetben a 3 év elegendő.
A periratok között zajmérési jegyzőkönyvet nem találtam, ugyanakkor mind az egyéni védőeszközlista, mind a rendszeres belső munkavédelmi ellenőrzések jegyzőkönyvei arra utalnak, hogy a zajexpozíció fennáll. Ebben az esetben ennek a mérését is el kell végeztetni akkreditált laboratóriummal vagy zajszakértővel.
A periratok alapján az alperes 2017. október 5. előtt nem teljesítette a munkahigiénés mérések szükségességére vonatkozó jogszabályi előírásokat.
Nyilatkozzon arról, hogy a festőkabin beállítását megelőző időszakban a peradatok alapján használtak-e szórópisztolyt, és a használathoz megfelelő védőfelszerelést biztosított-e az alperes?
Az egyéni védőeszközöket a kockázatértékelésben kell meghatározni a felhasznált vegyi anyagok biztonsági adatlapjának segítségével. Azaz az egyéni védőeszköz elsősorban a felhasznált vegyi anyagoktól függ, nem pedig a kijuttatás módjától (ecset vagy szórópisztoly). A tanúvallomásokban, a munkavédelmi ellenőrzési jegyzőkönyvekben egyértelműen szerepel, hogy használtak szórópisztolyt a festéshez 2005 előtt is. Mint az már többször leírásra került, a festők által használt latex kesztyű nem védőeszköz, Tyvek ruhát korábban nem kaptak, védőszemüveget nem használtak. A 2016 előtt használt légzésvédők pontos típusáról nincs információm, így azt sem tudom megállapítani, hogy megfelelő volt-e, avagy sem, a munkatárs perben tett tanúvallomása alapján 2005. előtt nem is nagyon használtak légzésvédőt, csak amikor az alvázvédelem folyt.
Nyilatkozzon arról, hogy a túlnyomásos festőkabin beállítását követően az onnan kiáramló gázok-gőzök belélegzése okozhat-e egészségi ártalmat, ha igen, milyet? A festés előkészítő térben az egyszerű porszűrő maszk használata megfelelő védelmet biztosított-e?
A vegyi anyagok a rájuk jellemző megbetegedéseket okozhatnak, bőrre, nyálkahártyára kerülve elsősorban gyulladásos, marásos sérüléseket, belélegezve elsősorban légzési megbetegedéseket és egyéb belszervi megbetegedéseket (mérgezések, rosszindulatú daganatok, egyéb) okozhatnak. Ez független attól, hogy a kabinon belül vagy azon kívül jut a szervezetbe, azaz amennyiben a szervezetbe jut, a vegyi anyag fajtájától, kémiai, biológiai és fizikai tulajdonságaitól, valamint mennyiségétől függően fogja kifejteni egészségkárosító hatását.
A festés előkészítő térben a 2017-es munkahigiénés akkreditált vizsgálat jegyzőkönyve alapján a munkák során 3M Aura 9322+ FFP2-es védelmi képességű részecskeszűrő félálarcot visel a dolgozó. Ez a csiszolási és kittelési munkákhoz elegendő védelmet biztosít, azonban 100%-ban ez sem zárja ki a vegyi anyagok szervezetbe jutását. Egyrészt a korábban adott válaszban szereplő alászívás jelensége miatt, amelynek FFP2 esetén a szabványokban megengedett mértéke 8%, másrészt pedig azért, mivel amennyiben a dolgozók nem végeznek éppen csiszolási munkát a csarnokban, nem használják a légzésvédő eszközt sem, így a kabinból kijutó vegyi anyagokat belélegezhetik.
Ha az üzemorvos 2017-ben észlelte elsőként a betegség tüneteit úgy, hogy minden évben megvizsgálta a felperest, akkor kijelenthető-e, hogy a 2016-os orvosi vizsgálatot követően alakult ki a betegség?
Nem jelenthető ki. A benzol okozta leukémia általában több év expozíció és lappangás után alakul ki. Ennek az az oka, hogy a vér sejtes elemeinek a termelése a testben számos őssejt élethosszig tartó osztódásának a következménye. Amennyiben ezek az őssejtek károsodnak, kialakul egy olyan sejtvonal, amely már nem képes egészséges funkcióját ellátni. Ez -egyénenként változó ideig- nem okoz tüneteket, mivel a szervezet ezen a területen is rendelkezik tartalék kapacitásokkal. Amikor a károsodás meghatározó mértékűvé válik, megjelennek a tünetek is, hiszen a megmaradt egészséges kapacitás már nem elegendő a funkció megtartásához.
Ezen túl az anyagok rákkeltő tulajdonsága nem determinisztikus (küszöbdózisfüggő) hatásként jelentkezik, hanem sztochasztikus hatás révén. Ez azt jelenti, hogy nem szükséges meghatározott mennyiségű anyag bejutása a szervezetbe a hatás eléréséhez, hanem amennyiben bármennyi bejut, kifejtheti daganatkeltő hatását, nincs meghatározott küszöb, hogy mekkora ez a mennyiség.
Megállapítható-e, hogy a benzolexpozíció miatt alakult ki felperes betegsége?
Nagy valószínűséggel igen. A felperes 25 év alatt munkahigiénés mérésekkel nem ellenőrzött körülmények között ki volt téve számos vegyi anyag expozíciójának, ezek az anyagok elsősorban belégzéssel, de akár bőrön keresztül is bejuthattak a szervezetébe. Az egyéni védőeszközök több esetben nem voltak megfelelőek (pl. porálarc, latex kesztyű), vagy egyáltalán nem álltak rendelkezésre. A felperes munkája során igazoltan több mint 10 éven keresztül ki volt téve benzolexpozíciónak. Tekintettel arra a tudományosan megalapozott tényre, hogy a benzolexpozíció rákkeltő, és a vérképző rendszert károsítja, valamint arra, hogy a felperes megbetegedése felnőttekben kifejezetten ritkán fordul elő, ugyanakkor a benzolexpozíciónak kitett személyeknél gyakoribb az előfordulása, mint a populációs gyakoriság, a benzol kóroki szerepe valószínűsíthető.
Megállapítható-e, hogy kizárólag az alperesnél használt anyagok miatt alakult ki a betegség?
Az a tény, hogy a felperes munkakörnyezetében jelen volt a benzol, mint kóroki tényező, az, hogy a kollektív és egyéni védelem abban az időszakban nem volt megfelelő, azaz az expozíció révén a benzol be is kerülhetett a felperes szervezetébe, az a tény, hogy a benzol a szakirodalmi adatok alapján egyértelműen károsítja a vérképző rendszert és leukémiát okozhat, mind azt valószínűsítik, hogy a felperes a megbetegedését a munkahelyén szerezte.
A periratok alapján csak az alperesnél történő munkavégzés során volt kitéve a felperes olyan egészségkárosító kóroki tényezőnek, amely benzolexpozícióval jár, és leukémiát okozhat.
A szakértő egyéb észrevételei
A foglalkozási megbetegedések megítélésében alapvetően két esetben tudjuk felelőssé tenni a munkakörben fennálló egészségkárosító kockázatokat.
Az első eset, amikor egyértelmű az összefüggés, például egy zajban dolgozó munkavállalónak zaj okozta halláskárosodása alakul ki. Ezen esetekben általában található egy pontos kritériumrendszer, hogy mennyi ideig, milyen és mekkora hatásnak (pl. zajnak) való kitettség szükséges, milyen a hallásgörbe, van-e egyéb betegség, de ha minden feltétel együtt áll, akkor nagy biztonsággal kijelenthető az összefüggés.
A másik eset megítélése ennél nehezebb, ilyenkor tudományos kutatások során megfigyelik, hogy bizonyos kitettségek esetén egyes megbetegedések gyakorisága megnő. Ilyenek általában a vegyi expozíciók, legegyszerűbb példa talán, hogy a dohányosok sokkal gyakrabban betegednek meg tüdőrákban, mint a nemdohányzó emberek.
Ez utóbbi eset fordul elő a benzol és a leukémia összefüggésében is. Számos kutatás igazolta, hogy benzolexpozíció esetén megnő a leukémiák gyakorisága, így miután ez tudományos igazolást nyert, minden lehetséges esetben a benzol kiváltásra került a technológiában egyéb oldószerekkel, amelyeknek nincs ilyen egészségkárosító hatása. Mivel a felnőttkori leukémiák között leggyakoribb az akut myeolid leukémia, elsősorban ez a megbetegedés került a kutatások előterébe. Ugyanakkor az elmúlt 40 év ezirányú kutatásai azt igazolták, hogy nem kizárólag az AML, hanem egyéb vérképzőrendszeri károsodások száma is megnő benzolexpozícióban, mint például a myelodiszpláziás szindróma, vagy éppen egyéb leukémia típusok, így az ALL is. Ezek esetszáma sokszor jóval alacsonyabb, mégis sokkal gyakrabban fordulnak elő abban az esetben, ha jelen volt a benzol a munkakörnyezetben, mint ha nem.
Érthető és indokolt az a törekvés, hogy a szakértő egyértelműen és 100%-os bizonyossággal jelentsen ki szakterületébe tartozó tényeket, de pont a fenti bizonytalansági tényező miatt sokszor feltételes módban szerepelnek bizonyos megállapítások, amikor „összefügghet” vagy „nem zárható ki” valamely körülmény.
Tény az, hogy az aktuális tudományos álláspont és tapasztalatok alapján benzol károsítja a vérképző rendszert, tény az, hogy leukémiát okoz, és az is, hogy nem kizárólag akut myeloid lukémiát tud okozni.
Tény az, hogy a felperes dolgozott benzolexpozícióban, tény az is az iratok alapján, hogy ennek mértékét nem ismerjük, mivel nem történt mérés.
Tény az, hogy nem volt mindig megfelelő minőségű kollektív és egyéni védelem, a benzol bejuthatott a felperes szervezetébe.
Tény az, hogy 1999-ben a benzol biológiai monitorozása során fokozott expozíciót jelzett a vizsgálat, így a benzol be is jutott a felperes szervezetébe. Amennyiben a mintát nem (a jogszabályban meghatározott módon) műszak után, hanem műszak előtt vették le a felperestől, az csak még fokozottabb benzolexpozíciót jelez.
Mivel nem került azonosításra bármely más olyan körülmény, ami a leukémia megbetegedést okozhatja, a tudomány jelenlegi állása szerint hozzávetőlegesen kétszer-háromszor valószínűbb, hogy a munkahelyi benzolexpozíció miatt alakult ki a felperes leukémiája, mint az, hogy más tényező miatt. Ez egyben azt jelenti, hogy kb. 70-80% annak a valószínűsége, hogy a munkahelyi benzolexpozíció miatt lett beteg a felperes.
Tanulságok
A kockázatértékelést ne dobd ki (bár jogszabály szerint csak 5 évig kell megőrizni)
Ha nem jó a védőeszköz, akkor keress olyat, ami minden szempontból jó a dolgozónak
Ha szükséges munkahigiénés vizsgálat, akkor el kell azt végeztetni
A BEM vizsgálathoz a vérvétel időpontja is fontos, általában műszak után
[1] „Review of Epidemiologic Evidence on Benzene and Lymphatic and Hematopoietic Cancers," Am. J. Ind. Health 31:287-295 (1997)
[2] „Benzene and Leukemia: Cell Types, Latency and Amount of Exposure Associated with Leukemia," Advances in Occup. Med. and Rehab. 1(2):107-120 (1995)
[3] "Leukemia in Shoe-Workers Exposed Chronically to Benzene," Blood 44(6):837-841 (1974)
[4] „Benzene Leukemias in the Paris Region From 1950 to 1976", Nouv. Rev. Fr. D'Hemat. 7(5):465-480.